Bảng chú giải thuật ngữ điều khoản bảo hiểm y tế

Bảng thuật ngữ này cung cấp thông tin chung. Nó xác định các thuật ngữ y tế mà bạn có thể thấy. Nó không phải là một danh sách đầy đủ. Chương trình sức khỏe của bạn có thể xác định các thuật ngữ này trong tài liệu chương trình của bạn. Xem tài liệu kế hoạch của bạn để biết chi tiết. Không chắc chắn nơi để tìm? Kiểm tra Tóm tắt Quyền lợi và Bảo hiểm của bạn để tìm hiểu cách nhận bản sao của tài liệu chính sách hoặc chương trình của bạn.

Tín dụng thuế trả trước phí bảo hiểm
Tín dụng thuế được thiết kế để giúp thanh toán phí bảo hiểm hàng tháng của bạn, khi bạn nhận trước. Hoặc bạn có thể đợi và nhận tín dụng thuế vào cuối năm khi bạn khai thuế. Việc bạn có đủ điều kiện nhận trợ giúp tài chính này hay không phụ thuộc vào các yếu tố bao gồm quy mô gia đình của bạn và ước tính thu nhập hàng năm của hộ gia đình trong năm bảo hiểm sẽ có hiệu lực. Nếu thu nhập thực tế của bạn không khớp với ước tính của bạn, bạn có thể mắc nợ hoặc bị thiếu tiền trên tờ khai thuế.

Tổng cộng Gia đình được khấu trừ
Trong chương trình gia đình có khoản khấu trừ tổng hợp, khoản khấu trừ cá nhân. Trước khi có thể chi trả các hóa đơn y tế, toàn bộ số tiền khấu trừ phải được đáp ứng. Nó có thể được đáp ứng bởi một thành viên trong gia đình hoặc bởi sự kết hợp của các thành viên trong gia đình.

Số tiền được phép 
Khi bạn đi khám bác sĩ, có một “số tiền được phép” mà nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe được phép lập hóa đơn cho các dịch vụ. Đây là số tiền tối đa để thanh toán cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe được đài thọ.

Thu nhập hộ gia đình hàng năm
Tổng thu nhập của một gia đình trong một năm dương lịch.

Giới hạn hàng năm
Giới hạn quyền lợi mà công ty bảo hiểm của bạn sẽ trả trong một năm khi bạn đăng ký một chương trình bảo hiểm sức khỏe cụ thể. Mũ đôi khi được đặt trên các dịch vụ cụ thể như kê đơn hoặc nhập viện. Các giới hạn hàng năm có thể được đặt trên số tiền đô la của các dịch vụ được đài thọ hoặc số lượt khám bệnh sẽ được đài thọ cho một dịch vụ cụ thể. Sau khi đạt đến giới hạn hàng năm, bạn phải thanh toán tất cả các chi phí chăm sóc sức khỏe liên quan cho phần còn lại của năm.

Kháng Cáo 
Nếu công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn từ chối yêu cầu bồi thường, bạn có quyền kháng cáo phán quyết. Kháng cáo là yêu cầu công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn hoặc dự định xem xét lại quyết định.

Thanh toán số dư
Khi một nhà cung cấp cho sự khác biệt giữa phí của nhà cung cấp và số tiền cho phép. Ví dụ: nếu phí của nhà cung cấp là 100 đô la và số tiền được phép là 70 đô la, nhà cung cấp có thể lập hóa đơn cho bạn 30 đô la còn lại. Điều này chỉ áp dụng cho các nhà cung cấp ngoài mạng lưới khi chương trình bảo hiểm sức khỏe của bạn bao gồm các quyền lợi ngoài mạng lưới (mà hầu hết các quyền lợi này không có). Nhà cung cấp ưu tiên, một nhà cung cấp đang tham gia vào mạng lưới nhà cung cấp của công ty bảo hiểm của bạn, có thể không tính hóa đơn cho bạn đối với các dịch vụ được bảo hiểm.

Lợi ích
Các hạng mục hoặc dịch vụ chăm sóc sức khỏe được bảo hiểm theo chương trình bảo hiểm sức khỏe. Các quyền lợi được đài thọ và các dịch vụ loại trừ được định nghĩa trong các tài liệu đài thọ của chương trình bảo hiểm sức khỏe.

Môi giới
Một đại lý hoặc người môi giới có thể giúp bạn đăng ký một chương trình sức khỏe. Họ có thể đưa ra đề xuất về kế hoạch đăng ký tham gia. Các công ty bảo hiểm sức khỏe thường trả tiền cho họ khi người tiêu dùng đăng ký tham gia. Nhưng các dịch vụ của họ là miễn phí cho bạn. Các nhà môi giới và đại lý cũng có thể giúp các doanh nghiệp nhỏ lựa chọn các chương trình sức khỏe.

Phối hợp chăm sóc
Tổ chức điều trị của bạn trên một số nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Nhà y tế một Tổ chức chăm sóc có trách nhiệm là hai cách phổ biến để phối hợp chăm sóc.

Chương trình Sức khỏe Thảm họa
Các kế hoạch thảm họa dành cho những người dưới 30 tuổi và những người đủ tiêu chuẩn dựa trên thu nhập hoặc các yếu tố khác. Với kế hoạch này, phí bảo hiểm bạn phải trả nói chung là thấp. Nhưng chi phí bạn phải trả cho việc chăm sóc sức khỏe nói chung là cao.

Chương trình bảo hiểm sức khỏe trẻ em (CHIP)
CHIP cung cấp bảo hiểm sức khỏe miễn phí hoặc chi phí thấp cho trẻ em dưới 19 tuổi. Chương trình dành cho trẻ em trong các gia đình hội đủ điều kiện dựa trên thu nhập.

Quản lý bệnh mãn tính
Một phương pháp chăm sóc tổng hợp để kiểm soát bệnh tật bao gồm sàng lọc, kiểm tra sức khỏe, theo dõi và phối hợp điều trị cũng như giáo dục bệnh nhân. Nó có thể cải thiện chất lượng cuộc sống của bạn đồng thời giảm chi phí chăm sóc sức khỏe nếu bạn mắc bệnh mãn tính bằng cách ngăn ngừa hoặc giảm thiểu ảnh hưởng của bệnh. Yêu cầu thanh toán mà bạn hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bạn nộp cho công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn sau khi bạn nhận được các mặt hàng hoặc dịch vụ mà bạn cho là được bảo hiểm.

COBRA
Luật liên bang có thể cho phép bạn tạm thời giữ bảo hiểm y tế sau khi công việc của bạn kết thúc, sau khi bạn mất bảo hiểm với tư cách là người phụ thuộc của nhân viên được bảo hiểm, hoặc do một sự kiện đủ điều kiện khác. Nếu bạn chọn bảo hiểm COBRA, bạn phải trả 100% phí bảo hiểm, bao gồm cả phần mà người sử dụng lao động đã sử dụng để trả, cộng với một khoản phí hành chính nhỏ.

Đồng bảo hiểm 
Đây là phần trăm chi phí chăm sóc mà bạn có thể phải trả. Bạn trả tiền bảo hiểm cộng với bất kỳ khoản khấu trừ nào bạn nợ. Ví dụ: nếu số tiền cho phép của chương trình sức khỏe cho một lần khám tại văn phòng là 100 đô la và bạn đã đáp ứng được khoản khấu trừ của mình, đồng bảo hiểm 20% có nghĩa là bạn phải trả 20 đô la. Bảo hiểm y tế hoặc chương trình thanh toán phần còn lại của số tiền được phép.

Đồng thanh toán 
Một số tiền cố định (ví dụ: $ 15) bạn trả cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe được đài thọ. Đây cũng được gọi là một khoản đồng thanh toán. Hầu hết thời gian, bạn thực hiện thanh toán khi bạn nhận được dịch vụ. Số tiền có thể thay đổi tùy theo loại dịch vụ chăm sóc sức khỏe được đài thọ.

Giảm chia sẻ chi phí
Giảm giá làm giảm số tiền bạn phải trả cho các khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm. Nói cách khác, bạn phải trả ít hơn cho các dịch vụ tại văn phòng bác sĩ, bệnh viện hoặc nhà thuốc. Bạn có thể được giảm giá này nếu bạn đủ điều kiện dựa trên thu nhập và chọn một chương trình sức khỏe cấp bạc. Người Mỹ bản địa cũng có thể đủ điều kiện nhận các lợi ích chia sẻ chi phí khác. Người Mỹ bản địa không cần phải chọn gói mức bạc để được giảm giá này.

Mức độ phủ sóng
Chương trình bảo hiểm sức khỏe phù hợp với một trong bốn hạng kim loại hoặc mức bảo hiểm: Đồng, Bạc, Vàng và Bạch kim và nhằm giúp bạn thu hẹp các lựa chọn dựa trên ngân sách và nhu cầu sức khỏe của bạn. Các mức dựa trên cách bạn và công ty bảo hiểm của bạn sẽ phân chia chi phí cho chương trình đó và không liên quan gì đến chất lượng chăm sóc. Mức thấp nhất, Đồng, thường sẽ có phí bảo hiểm thấp nhất nhưng công ty bảo hiểm sẽ trả phần trăm chi phí thấp nhất khi bạn nhận được dịch vụ chăm sóc (ví dụ: 60%). Các cấp cao hơn, Vàng và Bạch kim, thường sẽ có phí bảo hiểm cao hơn, nhưng công ty bảo hiểm sẽ trả một tỷ lệ phần trăm chi phí cao hơn khi bạn nhận được dịch vụ chăm sóc (ví dụ: 80%).

Khấu trừ
Số tiền bạn nợ cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe được đài thọ trước khi chương trình sức khỏe của bạn bắt đầu thanh toán. Ví dụ: nếu chương trình của bạn có khoản khấu trừ là 1,000 đô la, thì bạn phải thanh toán 1,000 đô la tiền của chính mình trước khi chương trình bắt đầu trang trải chi phí của bạn. Chương trình thanh toán cho một số dịch vụ ở mức 100% mà không có khoản khấu trừ.

Phụ thuộc
Một đứa trẻ phụ thuộc là một đứa trẻ từ 26 tuổi trở xuống có thể được coi là một đứa trẻ phụ thuộc vào tờ khai thuế của cha mẹ. Khi bạn đăng ký bảo hiểm y tế, bạn sẽ bao gồm thông tin chi tiết về những đứa con phụ thuộc của bạn.

Khuyết tật
Một giới hạn trong một loạt các hoạt động chính của cuộc sống. Điều này bao gồm các giới hạn đối với các hoạt động như nhìn, nghe và đi bộ cũng như các nhiệm vụ như suy nghĩ và làm việc. Vì các chương trình bảo hiểm sức khỏe khác nhau có thể có các tiêu chuẩn khuyết tật khác nhau, vui lòng kiểm tra chương trình mà bạn quan tâm để biết các tiêu chuẩn về khuyết tật của nó.

Tình trạng y tế khẩn cấp
Bệnh tật, chấn thương hoặc triệu chứng nghiêm trọng hoặc đe dọa tính mạng. Nó nghiêm trọng đến mức một người bình thường phải tìm kiếm sự chăm sóc ngay lập tức để tránh bị tổn hại nghiêm trọng.

Chăm sóc phòng cấp cứu
Các dịch vụ bạn nhận được trong phòng cấp cứu.

Nhân viên tư vấn tuyển sinh
Nhân viên tư vấn tuyển sinh luôn có mặt tại các bệnh viện, phòng khám và trường học. Họ cung cấp trợ giúp để hướng dẫn bạn đăng ký. Trợ giúp có sẵn miễn phí cho bạn.

Các lợi ích sức khỏe thiết yếu
Bộ lợi ích tối thiểu được bao trả bởi tất cả các chương trình sức khỏe trên Thị trường. Điêu nay bao gôm:
• Dịch vụ ngoại trú
• Các dịch vụ khẩn cấp
• Bệnh viện điều trị
• Chăm sóc sản phụ và trẻ sơ sinh
• Dịch vụ sức khỏe tâm thần
• Thuốc theo toa
• Dịch vụ và thiết bị phục hồi chức năng
• Dịch vụ phòng thí nghiệm
• Dịch vụ phòng ngừa và chăm sóc sức khỏe
• Chăm sóc trẻ em

Các dịch vụ bị loại trừ 
Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà chương trình hoặc bảo hiểm sức khỏe của bạn không thanh toán hoặc không chi trả.

Bộ lạc được Liên bang công nhận
Một nhóm được Bộ Nội vụ công nhận là bộ tộc da đỏ. Có thể bao gồm bất kỳ bộ lạc, ban nhạc, quốc gia, pueblo, làng, trại hoặc cộng đồng thổ dân da đỏ hoặc Alaska nào.

Phí không có bảo hiểm y tế
Nếu bạn không có bảo hiểm y tế, bạn có thể phải trả phí khi khai thuế. Có một số trường hợp ngoại lệ. Ví dụ: bạn không phải trả phí nếu bạn là thành viên của bộ lạc được liên bang công nhận hoặc đủ điều kiện nhận các dịch vụ thông qua nhà cung cấp Dịch vụ Y tế dành cho người da đỏ. Đọc thêm về phí trên HealthCare.gov.

Vấn đề được đảm bảo / Gia hạn được đảm bảo
Bất kỳ ai đủ điều kiện đều có thể nhận được một chương trình sức khỏe bất kể tình trạng sức khỏe, tuổi tác, giới tính hoặc các yếu tố khác. Bất kỳ ai cũng có thể gia hạn gói của mình miễn là họ tiếp tục đóng phí bảo hiểm.

Bảo hiểm y tế 
Bảo hiểm sức khỏe là một hợp đồng với một công ty bảo hiểm. Bạn phải trả một khoản phí hàng tháng cho bảo hiểm y tế. Công ty bảo hiểm trả lại một số chi phí chăm sóc sức khỏe của bạn.

Chăm sóc sức khỏe tại nhà 
Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà một người nhận được tại nhà.

Dịch vụ Hospice 
Các dịch vụ nhằm cung cấp sự thoải mái và hỗ trợ cho những người trong giai đoạn cuối của bệnh giai đoạn cuối. Các dịch vụ cũng có thể bao gồm trợ giúp cho gia đình của họ.

Nhập viện 
Khi bạn được chăm sóc trong bệnh viện, bạn có thể được nhận vào làm bệnh nhân nội trú. Bạn có thể ở lại bệnh viện qua đêm hoặc trong một số ngày.

Chăm sóc bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện
Khi bạn được chăm sóc trong bệnh viện, bạn có thể được chăm sóc và về nhà ngay trong ngày. Chăm sóc ngoại trú có nghĩa là bạn không cần phải ở lại qua đêm.

Hộ gia đình
Hộ gia đình của bạn bao gồm bạn, vợ / chồng của bạn (nếu bạn đã kết hôn) và bất kỳ đứa con nào bạn khai là người phụ thuộc vào thuế của bạn. Khi đăng ký một chương trình sức khỏe, bạn sẽ cần điền một số thông tin chi tiết về hộ gia đình của mình.

Trong mạng
Mạng lưới chương trình sức khỏe là nhóm các nhà cung cấp đã ký hợp đồng với chương trình sức khỏe của bạn để cung cấp dịch vụ. Thông thường, bạn sẽ phải trả ít hơn cho các dịch vụ y tế từ các nhà cung cấp trong mạng lưới của chương trình. Xem lại tài liệu gói của bạn để tìm hiểu thêm về chi phí nội mạng và ngoại mạng.

Medicaid
Medicaid là một chương trình của tiểu bang cung cấp bảo hiểm y tế cho những người có thu nhập thấp. Chương trình có thể bao gồm người lớn, trẻ em và người khuyết tật. Bạn có thể kiểm tra xem mình có đủ điều kiện hay không khi đăng ký thông qua Thị trường.

mạng
Mạng lưới chương trình sức khỏe là một nhóm các cơ sở, nhà cung cấp và nhà cung cấp. Họ đã ký hợp đồng với công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn để cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Mạng lưới này thường bao gồm các bác sĩ, bệnh viện và phòng khám nơi bạn có thể đến để chăm sóc sức khỏe.

Thời gian ghi danh mở
Khoảng thời gian khi mọi người có thể đăng ký hoặc gia hạn các chương trình sức khỏe thông qua Thị trường. Năm nay, tuyển sinh mở từ ngày 1 tháng 15 đến ngày XNUMX tháng XNUMX.

Ngoài mạng
Mạng lưới chương trình sức khỏe là nhóm các nhà cung cấp đã ký hợp đồng với chương trình sức khỏe của bạn để cung cấp dịch vụ. Thông thường, bạn sẽ phải trả nhiều hơn cho các dịch vụ y tế từ các nhà cung cấp không thuộc mạng lưới của chương trình. Xem lại tài liệu gói của bạn để tìm hiểu thêm về chi phí nội mạng và ngoại mạng.

Chi phí xuất túi
Chúng bao gồm bất kỳ chi phí nào mà bạn phải trả cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của mình. Khi bạn đến gặp bác sĩ, bạn có thể thanh toán ngay cho các dịch vụ dưới dạng một khoản đồng thanh toán. Hoặc, bạn có thể được lập hóa đơn sau đó cho phần chia sẻ chi phí của bạn. Bạn sẽ có trách nhiệm thanh toán số tiền được khấu trừ và đồng bảo hiểm của mình. Đây là chi phí tự trả của bạn.

Giới hạn xuất túi
Chương trình của bạn bảo vệ bạn bằng cách đặt giới hạn số tiền bạn phải trả. Khi bạn đạt đến mức chi trả tối đa của chương trình, chương trình sẽ thanh toán cho các dịch vụ được đài thọ ở mức 100 phần trăm. Bạn sẽ không còn phải trả bất kỳ khoản đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm nào nữa. Bạn vẫn cần phải trả phí bảo hiểm hàng tháng của mình.

Bác sĩ
Một bác sĩ trực tiếp cung cấp hoặc điều phối một loạt các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân. Có hai loại bác sĩ. MD là một bác sĩ y khoa. DO là một bác sĩ về y học nắn xương.

cao cấp
Số tiền phải trả cho chương trình hoặc bảo hiểm y tế của bạn.

Trợ cấp trả phí / Tín dụng thuế đặc biệt
Trợ cấp đặc biệt, còn được gọi là tín dụng thuế phí bảo hiểm nâng cao, có thể giúp bạn thanh toán cho một chương trình sức khỏe. Chúng chỉ có sẵn thông qua Thị trường. Nếu bạn đủ điều kiện dựa trên thu nhập của mình, trợ cấp phí bảo hiểm có thể làm giảm chi phí phí ​​bảo hiểm của bạn. Điều đó có nghĩa là bạn phải trả ít hơn mỗi tháng. Hoặc, bạn có thể yêu cầu tín dụng khi bạn khai thuế.

Bảo hiểm thuốc theo toa
Bảo hiểm y tế hoặc chương trình giúp thanh toán thuốc theo toa và thuốc.

Thuốc Theo toa
Các loại thuốc theo luật cần phải có chỉ định của bác sĩ.

Chăm sóc phòng ngừa
Thăm khám sức khỏe định kỳ để giúp bạn khỏe mạnh. Điều này bao gồm sàng lọc, tiêm vắc-xin, kiểm tra và tư vấn để ngăn ngừa bệnh tật và các vấn đề sức khỏe khác.

Primary Care
Các dịch vụ y tế để ngăn ngừa hoặc điều trị các bệnh thông thường. Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính (PCP) có thể là bác sĩ, y tá, chuyên gia y tá lâm sàng hoặc trợ lý bác sĩ. PCP cung cấp, điều phối hoặc giúp bạn tiếp cận một loạt các dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

Provider
Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể là bác sĩ, y tá, chuyên gia y tá lâm sàng hoặc trợ lý bác sĩ.

Vòng loại sự kiện
Một sự thay đổi trong cuộc sống của bạn có thể làm cho bạn đủ điều kiện đăng ký tham gia bảo hiểm sức khỏe trong thời gian ghi danh đặc biệt. Bạn có thể đăng ký hoặc thay đổi chương trình sức khỏe của mình nếu bạn:
• Kết hôn hoặc ly hôn
• Có con
• Chuyển sang trạng thái mới
• Mất bảo hiểm y tế khác
• Nhận quốc tịch Hoa Kỳ hoặc thành viên trong một bộ lạc được liên bang công nhận
• Có những hoàn cảnh đặc biệt khác

Nhóm mua sắm
Các nhóm mua sắm bao gồm các thành viên trong gia đình mà bạn có thể mua sắm cùng và đăng ký tham gia một chương trình sức khỏe. Nhóm mua sắm dựa trên điều kiện tham gia chương trình của từng thành viên trong gia đình. Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng hội đủ điều kiện bao gồm tình trạng của Người Mỹ Da Đỏ/Thổ Dân Alaska, thu nhập, tuổi tác và/hoặc các mối quan hệ về thuế.

Thời gian ghi danh đặc biệt
Khoảng thời gian ngoài thời gian ghi danh mở khi quý vị có thể ghi danh hoặc thay đổi chương trình sức khỏe của mình. Bạn có thể đăng ký một chương trình sức khỏe trong thời gian ghi danh đặc biệt 60 ngày nếu bạn có những thay đổi trong cuộc sống. Chúng bao gồm kết hôn hoặc ly hôn, sinh con, mất bảo hiểm và các sự kiện đặc biệt khác.

Chuyên gia
Một bác sĩ hoặc chuyên gia cung cấp dịch vụ tập trung vào một lĩnh vực thuốc nhất định hoặc một nhóm bệnh nhân. Họ chẩn đoán, quản lý, ngăn ngừa hoặc điều trị một số loại triệu chứng và tình trạng.

Tóm tắt Quyền lợi và Bảo hiểm (SBC)
Bản tóm tắt dễ đọc cho phép bạn so sánh chi phí và bảo hiểm giữa các chương trình sức khỏe. Bạn có thể so sánh các tùy chọn dựa trên giá cả, lợi ích và các tính năng khác. Bạn có thể xem SBC khi mua bảo hiểm. Hoặc, bạn có thể yêu cầu nó từ công ty bảo hiểm sức khỏe của bạn.

Chăm sóc khẩn cấp
Khi bạn cần chăm sóc y tế nhanh chóng, nhưng đó không phải là trường hợp khẩn cấp.