Các công ty bảo hiểm y tế sử dụng những từ lạ để mô tả dịch vụ của họ. Điều này có nghĩa là để làm cho kế hoạch so sánh dễ dàng hơn. Nhưng đôi khi những lời nói không có ý nghĩa!

Nếu việc mua bảo hiểm sức khỏe khiến bạn cảm thấy bối rối hoặc thất vọng, chúng tôi sẽ hỗ trợ bạn. Chúng tôi đã tạo ra một từ điển các từ bảo hiểm y tế phổ biến để giúp bạn tìm được bảo hiểm y tế tốt nhất. Và nếu bạn gặp khó khăn, beWellnm Trợ lý được chứng nhận sẵn sàng trả lời câu hỏi của bạn.

Hãy bắt đầu với một số từ cơ bản bạn có thể thấy khi mua bảo hiểm y tế.

Từ Bảo hiểm Y tế Cơ bản

Bảo hiểm y tế là một hợp đồng giữa bạn và một công ty bảo hiểm (người bảo hiểm). Bạn đồng ý trả một phí bảo hiểm—một số tiền cố định—và công ty bảo hiểm thanh toán một số chi phí chăm sóc sức khỏe của bạn.

Kế hoạch là các tùy chọn bảo hiểm mà bạn có thể chọn. Một kế hoạch có thể đến từ công việc của bạn, công đoàn hoặc công ty bảo hiểm trên Sàn giao dịch sức khỏe New Mexico, như beWellnm.

Bạn có thể chọn một kế hoạch trả nhiều hay ít cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bạn, tùy thuộc vào nhu cầu và khả năng chi trả của bạn. Lợi ích là những dịch vụ mà bảo hiểm của bạn trả cho (bảo hiểm). Các người thụ hưởng là một người được bảo hiểm bởi kế hoạch của bạn. Các dịch vụ bị loại trừ không được bảo hiểm.

Đôi khi bạn phải trả tiền chăm sóc bằng tiền của mình trước khi bảo hiểm bắt đầu thanh toán. Đó là một khấu trừ. Ví dụ: nếu chương trình của bạn có khoản khấu trừ $1,000 cho mỗi người thụ hưởng, bạn sẽ thanh toán các dịch vụ y tế trị giá $1,000 cho họ. Sau đó, chương trình bắt đầu thanh toán cho dịch vụ chăm sóc. Một số kế hoạch có một tổng hợp khấu trừ gia đình, kết hợp số tiền chi tiêu của tất cả những người thụ hưởng.

Có ý nghĩa cho đến nay? Dưới đây là một vài từ bảo hiểm cần biết:

• Provider: Một bác sĩ, y tá, trợ lý bác sĩ hoặc chuyên gia y tế được chấp thuận khác có thể chăm sóc sức khỏe cho chương trình của bạn.
• mạng: Đây là một nhóm các nhà cung cấp, bệnh viện và phòng khám chấp nhận bảo hiểm của bạn. Trong mạng có nghĩa là họ ký hợp đồng với công ty bảo hiểm của bạn. Ngoài mạng có nghĩa là họ không, nhưng bạn có thể trả nhiều tiền hơn để được họ chăm sóc.
• Ủy quyền trước: Khi bác sĩ của bạn phải liên hệ với công ty bảo hiểm để phê duyệt các dịch vụ hoặc thuốc trước khi công ty thanh toán.
• Kế hoạch y tế thảm khốc: Các chương trình không bao trả nhiều dịch vụ y tế. Những người khỏe mạnh dưới 30 tuổi có thể mua các gói này để thử và tiết kiệm tiền. Các chương trình có phí bảo hiểm thấp, nhưng bạn sẽ phải trả rất nhiều tiền nếu bạn bị thương hoặc bị bệnh.
• COBRA: Nếu bạn mất bảo hiểm do công việc của mình, bạn có thể giữ nó trong một thời gian theo luật. Bạn sẽ trả phí bảo hiểm, cộng với những gì công việc của bạn đã từng trả và các khoản phí khác.
• Tóm tắt Quyền lợi và Bảo hiểm (SBC): Một bản tóm tắt để giúp bạn so sánh giá cả và lợi ích của các chương trình.

Ý nghĩa của 10 yếu tố cần thiết cho sức khỏe của beWellnm

 
Mỗi chương trình beWellnm đều chi trả cho 10 dịch vụ chăm sóc sức khỏe sau:

1. Dịch vụ cấp cứu cho bệnh nhân: Điều trị hoặc phẫu thuật bạn nhận được tại văn phòng bác sĩ hoặc bệnh viện mà không cần ở lại qua đêm. Điều này còn được gọi là chăm sóc ngoại trú.
2. Các dịch vụ khẩn cấp: Điều trị bạn nhận được trong khoa cấp cứu.
3. Nhập viện: Điều trị hoặc phẫu thuật khi bạn ở lại bệnh viện qua đêm. Điều này còn được gọi là chăm sóc bệnh nhân nội trú.
4. Chăm sóc sản phụ và trẻ sơ sinh: Chăm sóc sức khỏe cho thai kỳ và em bé mới sinh của bạn.
5. Dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần và rối loạn sử dụng chất kích thích: Chăm sóc và điều trị bao gồm tư vấn sức khỏe hành vi và điều trị chứng nghiện.
6. Thuốc theo toa: Thuốc bạn chỉ có thể nhận được khi có sự cho phép của nhà cung cấp đã được phê duyệt.
7. Các dịch vụ và thiết bị phục hồi chức năng và phục hồi chức năng: Các dịch vụ giúp bạn lấy lại, duy trì hoặc cải thiện các chức năng sinh hoạt hàng ngày đã bị mất khi bạn bị tàn tật, bị thương hoặc bị bệnh.
8. Dịch vụ thí nghiệm: Kiểm tra máu, nước bọt, tế bào hoặc nước tiểu của bạn để chẩn đoán hoặc quản lý vấn đề sức khỏe.
9. Dịch vụ phòng ngừa, chăm sóc sức khỏe và quản lý bệnh mãn tính: Thăm khám sức khỏe để giúp bạn khỏe mạnh. Ví dụ, sàng lọc, vắc-xin và kiểm tra sức khỏe.
10. Dịch vụ nhi khoa: Chăm sóc sức khỏe cho trẻ em, bao gồm chăm sóc răng miệng và thị lực.

Bây giờ, hãy thảo luận về một số từ cần tìm trong khi bạn mua sắm để có kế hoạch tốt nhất.

Tình trạng sức khỏe và định nghĩa dịch vụ

 
Tất cả các chương trình bao trả các dịch vụ khác nhau cho bệnh tật và thương tích. Ví dụ: nếu bạn bị khuyết tật làm hạn chế khả năng nghe, nhìn, suy nghĩ hoặc đi lại, hãy kiểm tra chương trình để đảm bảo những gì bạn cần được đài thọ.

Dưới đây là một số từ để tìm kiếm trong khi mua sắm cho một kế hoạch:

• Thiết bị y tế bền: Điều này bao gồm những thứ giúp bạn quản lý và sống chung với tình trạng mãn tính hoặc khuyết tật. Ví dụ như que thử tiểu đường, bình dưỡng khí và xe lăn hoặc xe tay ga.
• Trước hiện trạng: Các bệnh trạng mà quý vị mắc phải trước khi nhận chương trình mới, chẳng hạn như bệnh hen suyễn, ung thư hoặc tiểu đường. Kiểm tra xem chương trình bạn chọn có bao gồm việc chăm sóc cho các điều kiện mà bạn đã có hay không.
• Tình trạng y tế khẩn cấp: Bệnh tật hoặc thương tích đe dọa đến tính mạng cần được chăm sóc ngay lập tức.

Đây là những định nghĩa cho các loại hình chăm sóc:

• Chăm sóc chính: Dịch vụ ngăn ngừa hoặc điều trị các bệnh thông thường. Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính (PCP)—bác sĩ, y tá hoặc phụ tá bác sĩ—cung cấp, điều phối hoặc giúp quý vị tiếp cận nhiều dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
• cần thiết về mặt y tế: Các dịch vụ hoặc chăm sóc đáp ứng các tiêu chuẩn y tế mà bạn cần để chẩn đoán hoặc điều trị một tình trạng bệnh.
• Dịch vụ phòng cấp cứu: Chăm sóc bạn nhận được trong một phòng cấp cứu.
• Chăm sóc đặc biệt: Khi bạn cần được chăm sóc nhanh chóng cho một căn bệnh hoặc chấn thương, nhưng đó không phải là trường hợp cấp cứu.
• Dịch vụ phục hồi chức năng: Dịch vụ chăm sóc giúp bạn duy trì hoặc cải thiện các chức năng sinh hoạt hàng ngày sau khi bị bệnh hoặc chấn thương. Ví dụ, liệu pháp vật lý và nghề nghiệp hoặc bệnh lý ngôn ngữ nói.

Điều quan trọng là phải hiểu kế hoạch của bạn thời gian hưởng lợi cho nhập viện. Đây là cách các công ty bảo hiểm theo dõi thanh toán cho chăm sóc nội trú. Thời gian hưởng quyền lợi bắt đầu từ ngày bạn nhập viện hoặc cơ sở điều dưỡng chuyên môn và kết thúc khi bạn không được chăm sóc nội trú trong 60 ngày liên tiếp.

Các loại bác sĩ bạn có thể gặp

 
Hầu hết các chương trình chi trả cho việc chăm sóc từ một Bên cung cấp dịch vụ chăm sóc cơ bản người có thể cung cấp cho bạn một loạt các kiểm tra và điều trị. MỘT nhà cung cấp ưu tiên làm việc với công ty bảo hiểm của bạn để cung cấp dịch vụ chăm sóc với chi phí thấp hơn. Các nhà cung cấp ưu tiên có thể là tầng, vì vậy việc xem một số có thể tốn kém hơn những cái khác. Kế hoạch của bạn cũng có thể có nhà cung cấp tham gia, những người chăm sóc với tỷ lệ cao hơn.

Nếu bạn đủ điều kiện được chăm sóc tại Trung tâm chăm sóc sức khỏe bộ lạc hoặc Dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho người da đỏ, bạn có thể tiếp tục khám bác sĩ tại các phòng khám đó. Khi bảo hiểm thanh toán cho Trung tâm chăm sóc sức khỏe bộ lạc hoặc IHS cho các lần khám bác sĩ của bạn, các phòng khám sẽ sử dụng số tiền đó để chăm sóc nhiều người hơn!

Một số điều kiện cần chăm sóc từ một chuyên gia, là nhà cung cấp cung cấp một loại hình chăm sóc cụ thể. Ví dụ, bác sĩ tim mạch là bác sĩ chuyên khoa tim. Bạn có thể cần một giới thiệu—sự cho phép bằng văn bản của nhà cung cấp dịch vụ—để gặp bác sĩ chuyên khoa và thanh toán cho dịch vụ chăm sóc bằng bảo hiểm.

Những lời về việc thanh toán bảo hiểm y tế

 
Mô hình thông thường, thông lệ và hợp lý (UCR) số tiền là tổng số tiền được thanh toán cho một dịch vụ y tế trong khu vực của bạn dựa trên mức phí mà các nhà cung cấp dịch vụ trong khu vực đó thường tính cho dịch vụ chăm sóc đó. Số lượng UCR có thể được sử dụng để đặt số tiền được phép—số tiền cao nhất mà chương trình sẽ thanh toán cho các dịch vụ mà chương trình chi trả.

Nếu nhà cung cấp tính phí nhiều hơn số tiền cho phép, bạn có thể phải trả phần chênh lệch. cái này gọi là thanh toán số dư. Ví dụ: nếu nhà cung cấp tính phí 100 đô la nhưng số tiền được phép là 70 đô la, thì bạn có thể nhận được hóa đơn trị giá 30 đô la. Điều này thường xảy ra khi chương trình bao gồm các phúc lợi ngoài mạng lưới.

Nhiều chương trình yêu cầu bạn trả một ít tiền khi bạn được chăm sóc trong khi công ty bảo hiểm chi trả phần còn lại. đó là chi phí tự trả, có thể được gọi là đồng bảo hiểm hoặc đồng thanh toán:

• Đồng bảo hiểm là tỷ lệ phần trăm bạn phải trả cho dịch vụ chăm sóc, sau khoản khấu trừ của bạn. Ví dụ: giả sử bạn đã đáp ứng khoản khấu trừ của chương trình và nó có 20% đồng bảo hiểm. Nếu lần khám bác sĩ tiếp theo của bạn tốn 100 đô la, bạn sẽ trả 20 đô la tại cuộc hẹn của mình—chương trình sức khỏe sẽ thanh toán phần còn lại.
• Đồng bảo hiểm ngoài mạng lưới, đó là khi bạn trả nhiều tiền hơn để gặp bác sĩ không có hợp đồng với công ty bảo hiểm của bạn.
• Copay là số tiền cố định mà bạn phải trả cho các dịch vụ được bảo hiểm. Ví dụ: một số chương trình yêu cầu bạn trả 15 đô la khi bạn đến gặp bác sĩ vì bất kỳ lý do gì.
• khoản đồng thanh toán ngoài mạng lưới là số tiền cố định mà bạn phải trả để gặp bác sĩ không ký hợp đồng với công ty bảo hiểm của bạn cho các dịch vụ được chương trình của bạn đài thọ. Các khoản đồng thanh toán này có chi phí cao hơn (ví dụ: $30 thay vì $15).

Một số kế hoạch thiết lập một giới hạn hàng năm, là tổng số tiền bảo hiểm sẽ thanh toán trong một năm cho các lần nằm viện, thuốc men hoặc khám bác sĩ. Khi bạn đạt đến giới hạn hàng năm, bạn sẽ thanh toán chi phí chăm sóc sức khỏe của chính mình trong thời gian còn lại của năm.

Hầu hết các kế hoạch đều có một giới hạn tiền túi cho cá nhân hoặc gia đình. Đây là số tiền tối đa của chính bạn mà bạn sẽ trả cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe trong một năm. Sau đó, chương trình của bạn sẽ chi trả các chi phí y tế của bạn (ngoại trừ phí bảo hiểm hàng tháng của bạn).

Nếu bạn nghĩ rằng công ty bảo hiểm đã phạm sai lầm, bạn có các lựa chọn. Bạn có thể nộp một khiếu nại, đó là một lời phàn nàn. Nếu nó không được sửa chữa, bạn có thể gửi một kháng cáo để yêu cầu bên bảo hiểm xem xét lại.

Những từ giúp bạn tiết kiệm tiền

Các thành viên của một bộ lạc được liên bang công nhận—một nhóm được Bộ Nội vụ công nhận là bộ lạc Da đỏ—có thể hội đủ điều kiện nhận bảo hiểm giá thấp hoặc miễn phí. Tùy thuộc vào số tiền bạn kiếm được, bạn có thể chỉ trả vài trăm đô la một năm cho bảo hiểm chất lượng cao. Với beWellnm, 50% người dân New Mexico đủ điều kiện chi trả từ 50 USD trở xuống mỗi tháng cho các chương trình sức khỏe chất lượng cao.

Chia sẻ chi phí là khoản chiết khấu làm giảm số tiền bạn phải trả tại văn phòng bác sĩ, bệnh viện hoặc nhà thuốc. Bạn có thể được giảm giá này thông qua gói beWellnm cấp bạc nếu bạn đủ điều kiện dựa trên thu nhập. Người Mỹ bản địa có thể đủ điều kiện nhận các lợi ích chia sẻ chi phí khác mà không cần chương trình cấp độ bạc.

Nếu bạn không có một kế hoạch, bạn có thể trả một phí khi không có bảo hiểm y tế khi bạn nộp thuế. Có những trường hợp ngoại lệ đối với các thành viên của các bộ lạc được liên bang công nhận hoặc những người đủ điều kiện được chăm sóc thông qua Dịch vụ Y tế dành cho Người da đỏ.

Sẵn sàng đăng ký? Tìm hiểu những từ tuyển sinh này.

• Thời gian chờ đợi: Khoảng thời gian phải trôi qua trước khi chương trình beWellnm của bạn bắt đầu chi trả cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe nếu bạn hoặc người phụ thuộc đủ điều kiện nhận bảo hiểm thông qua chủ lao động.
• Thời gian tuyển sinh mở: Đây là lúc mọi người có thể mua bảo hiểm trên Marketplace. Người Mỹ bản địa và những người mất bảo hiểm có thể đăng ký bất cứ lúc nào.
• Sự kiện cuộc sống đủ điều kiện: Bạn có thể thay đổi chương trình sức khỏe của mình ngoài thời gian đăng ký mở nếu bạn kết hôn hoặc ly hôn, sinh con hoặc nhận con nuôi, chuyển đến một tiểu bang mới, mất bảo hiểm sức khỏe khác hoặc trở thành công dân Hoa Kỳ hoặc thành viên của một bộ lạc được liên bang công nhận.
• Kỳ nhập học đặc biệt: Khi bạn có thể thay đổi chương trình sức khỏe của mình do một sự kiện đủ điều kiện trong đời ngoài thời gian đăng ký mở.

Chà! Chúng tôi đã đề cập rất nhiều trong từ điển này! Và chúng tôi hy vọng nó sẽ giúp việc mua bảo hiểm dễ dàng hơn một chút. Câu hỏi? Chúng tôi có thể giúp bạn tìm ra kế hoạch tốt nhất. Gọi 833-862-3935 hôm nay hoặc điền vào một mẫu đơn trực tuyến để nhận trợ giúp từ Người hỗ trợ được chứng nhận của beWellnm.